Detský psychiater nie je vševedko, ktorý má na každú otázku ustráchaného rodiča okamžitú odpoveď. Je však zanieteným prieskumníkom krehkej duše a v jej rozhádzaných zákutiach sa snaží poupratovať. MUDr. Martina Paulinyová z Kliniky detskej psychiatrie v Bratislave sa na oddelení stará o mnohých detských pacientov, doma má však aj dvoch synov, o to je jej rozprávanie odborníčky a zároveň matky vzácnejšie… My dve sa poznáme. Voláme si, ja jej sem-tam posielam nových pacientov a ona mi varí čaj alebo polievku, keď sa potrebujem len tak obyčajne ľudsky „zohriať“. Preto si aj v tomto rozhovore tykáme.
Z čoho dnes deti najviac bolí duša?
U nás na oddelení sa stretávame s deťmi od štyroch rokov až do devätnásť, a to je dosť široká veková škála. Rovnako rôzne sú aj problémy, s ktorými za nami rodičia detí prichádzajú. Napríklad, niektorí majú doma malé dieťa, ktoré vôbec nerozpráva, všimnú si, že čosi nie je v poriadku a chcú sa poradiť, potrebujú poznať diagnózu. My potom skúmame, či dieťatko trpí poruchou vývinu reči či ide o autistickú poruchu, alebo mentálnu retardáciu, atď. Deti mladšieho školského veku často trpia úzkosťou, alebo sa u nich prejavujú poruchy pozornosti a aktivity, alebo až poruchy správania, čo môže komplikovať učenie a spôsobiť aj vyčlenenie z detského kolektívu, pretože sa nedokážu adaptovať a okolie ich vníma ako „neposlušné“. Z čoho presne bolí detská duša? Každý príde na svet s nejakou výbavou, do rodiny, ktorá sama si nesie bremeno, a to dieťaťu s jeho „batôžkom“ buď pomôže, alebo mu ešte viac priťaží.
Čo zvykne trápiť staršie deti?
Pomáhame deťom, ktoré trápia úzkostné a depresívne poruchy, niekedy sa prejavujú ako sťažená adaptácia na prostredie, v ktorom sa nachádzajú. Napríklad na novú školu alebo sa ťažšie prispôsobujú nečakaným zmenám v rodine. V posledných rokoch sa stáva, že smútok a napätie sa prejaví sklonom k sebapoškodzovaniu, až s rizikom vážnejšieho sebaublíženia. Deti sa podceňujú a cítia sa v tomto svete stratené. Liečime dievčatá, niekedy aj chlapcov s poruchami príjmu potravy. Vyskytujú sa u nás aj pacienti so závažnejšími poruchami správania, od zanedbávania školskej dochádzky, neprimeraného správania aj s prvkami agresivity až po zneužívanie rôznych návykových látok. Spolupracujeme aj s rôznymi inštitúciami (detské domovy, diagnostické centrá, resocializačné domovy), liečime aj bežné psychiatrické diagnózy, známe aj u dospelých pacientov, ako napríklad obsedantno- kompulzívna porucha alebo psychózy.
Kto alebo čo môže za detské trápenie?
To je dobrá otázka, ale odpoveď je veľmi zložitá. Môžeme povedať, že väčšina problémov detí nemá jednu príčinu. Deti sú citlivé bytosti, preto sa na nich odrazí, ak rodičia príliš veľa pracujú, nemajú čas alebo majú sami ťažkosti, ktoré im znemožnia venovať deťom plnú pozornosť. Ovplyvňujú ich aj nezmieriteľné alebo dlho trvajúce konflikty rodičov. Hľadanie vinníka detského trápenia však môže byť márne, pretože je to mnohokrát o osobnostnej výbave dieťatka, jeho zvýšenej citlivosti a vnímavosti. Často je dôvodom trápenia aj prežitá trauma, ktorá sa mohla odohrať nenápadným spôsobom, či už počas pôrodu, po pôrode alebo v prvých rokoch jeho života a nedá sa presne určiť, kto za ňu nesie zodpovednosť. Rodina mohla prekonať ťažšiu životnú etapu a dieťa to zasiahlo v jeho najcitlivejšom období. To sa potom ťažko napráva… Svoju rolu pri vzniku psychiatrických porúch zohráva aj genetika, t.j. dedičnosť a okrem nej aj tzv. epigenetické faktory. Tie sa menia počas celého nášho života, aj pod vplyvom vonkajšieho prostredia a našich vlastných rozhodnutí a sú zodpovedné za to, či sa naša genetická informácia prejaví, alebo nie. To dáva aj určitú nádej. Chcem tým povedať, že nie sme len obeťou okolností, ale mnoho z nášho osudu máme vo vlastných rukách.
Spomínala si spoluprácu s rôznymi inštitúciami. Čím sa inštitúcie na správaní detí podpisujú?
Stačí aj celkom bežná škola, v ktorej sa vyskytne šikana. Šikanovanie spolužiakov je dnes, mimochodom, častý problém a existuje vážny predpoklad, že ak šikanované dieťa nemá dostatočnú podporu rodiny a blízkych, skončí s nejakou bolesťou na duši a potrebuje pomoc. Inštitucionalizované deti sú aj deti zo spomínaných diagnostických ústavov, resocializačných centier a z detských domovov. Ak si situácia v rodine dieťaťa vyžiada jeho umiestnenie, stáva sa, že problémy dieťaťa z jeho pôvodného prostredia sťažia i jeho adaptáciu na novom mieste, vtedy je na mieste spolupráca s nami. Domovy, centrá a ústavy potrebujú nielen dobré vybavenie, ale najmä dostatok ľudsky aj odborne kvalitných a vzdelaných odborníkov, inak neposkytujú šancu na premenu, ale problém sa môže prehĺbiť.
Je tu niečo, čo pred tridsiatimi rokmi nebolo a čo dnešné deti ohrozuje viac?
Elektronické zariadenia, sociálne siete a internet. Decká si ani nevedia predstaviť, že naša generácia vyrastala bez tejto záťaže, vyvíjali sme sa inak, slobodnejšie. Zvládať život vo virtuálnom svete bez kontaktu s realitou je nesmierne náročné a aj nebezpečné. Vo virtuálnych kontaktoch sú deti odvážnejšie, všeličo si napíšu, opakovane riešime… V tomto ohľade ešte nedokážeme deti dostatočne chrániť ani vystríhať či informovať. Lebo naša generácia či generácia dnešných rodičov ani nemá dostatok skúseností, kam až môže takýto virtuálny kontakt viesť a ako mu predísť. Myslím, že časom sa určite situácia zlepší, ale dnešné deti sú tým poznačené.
Čo môžeme ako rodičia robiť, ak nám záleží na duševnej pohode našich detí?
Mali by sme im venovať náš čas, byť s nimi v kontakte a komunikovať. Viac ako kedykoľvek v minulosti by sme mali dávať pozor na to, aby sme sa neobmedzili iba na tzv. prevádzku – teda príkazy a zákazy. Treba prejavovať skutočný záujem, počúvať deti. Inak ich stratíme, uzavrú sa, napríklad aj do spomínanej virtuálnej reality.
Platí, že prvé roky sú pre dieťa kľúčovým obdobím, kedy by mal rodič zo seba vyžmýkať maximum?
Pravidlo prvých najdôležitejších rokov istotne platí, ale nechcem, aby to rodičov príliš zväzovalo. Aj oni sami sa vyvíjajú, spočiatku nemajú toľko skúseností a keď dieťa trochu podrastie, sami tušia, aké chyby v rodičovstve urobili. Áno, prvé roky sú pre dieťa formujúce, to však neznamená, že potom je už všetko stratené, že už sme všetko urobili, prípadne pokazili a inej cesty niet. Tak, ako sa vyvíja dieťa, dozrieva aj rodič. Môže na sebe pracovať, môže byť otvorený novým poznatkom, a tým aj novým konceptom, pretože doba sa veľmi rýchlo mení a my už dnes nemôžeme naše deti vychovávať podľa zásad, ktorých sa držali naši rodičia.
Ani keď si myslíme, že nás napokon naši rodičia vychovali dobre?
Nie, ani vtedy, lebo doba je celkom iná. My sme vyrastali v prostredí, kde sa jednoduchšie rozlíšilo, čo sa smie a čo sa nesmie, čo je dobré a čo nie. Všetko bolo relatívne čierno-biele, ale dnes je nevyhnutné, aby boli rodičia flexibilní a dokázali sa rýchlo zorientovať a prispôsobiť. Treba bežať rovnakým tempom ako deti a sledovať, čo sa s nimi deje. Iba ak s nimi udržíme tempo, máme šancu, že si zachováme aj dôvery plný vzťah. A dôvera dieťaťa voči rodičom je základom všetkého.
Stretávaš sa so sebaobviňovaním dospelých, že spôsobujú svojim deťom problémy?
Sebaobviňovanie sa niekedy celkom paradoxne prejaví zvýšenými sťažnosťami na dieťa. Rodičia nevedia, ako majú celý problém uchopiť, ako s ním pracovať, cítia sa bezmocní, a preto svoj hnev obracajú voči dieťaťu, odborníkom či voči škole. Stáva sa to. Skryté výčitky svedomia, skryté pocity zlyhania. Mamy a otcovia sú však rôzni, stretávame sa so všetkými reakciami a postojmi. Niekedy ma milo prekvapia, akí sú v oblasti konkrétneho problému vzdelaní, ako spolupracujú, snažia sa… no občas hovoríme, vysvetľujeme a aj tak sa s rodičmi „míňame“. Potom to chce trpezlivosť, musíme počkať a v správny čas zopakovať, čo potrebujú počuť. Rodina je najlepším zdrojom a vo väčšine prípadov – pod odborným vedením – aj najlepším prostredím a nástrojom uzdravenia. Pocity viny však spôsobujú bezmocnosť a zúfalstvo a oslabujú schopnosť rodiča účinne dieťaťu pomôcť.
Liečba sa teda stáva úlohou pre celú rodinu…
Stopercentne. Liečba na psychiatrickom oddelení a naša odborná pomoc je len jedným z nástrojov. Predovšetkým rodina by mala porozumieť, čo sa s ich potomkom deje, ale aj čo je dôležité v rodine zmeniť a ako sa prispôsobiť, aby sa dieťa stabilizovalo. Napríklad ako v prípade malých autistov: ak rodičia pochopia, že autistická porucha znamená obmedzenú schopnosť fungovania v našom svete, zároveň porozumejú, ako ich dieťa okolitý svet vidí, účinnejšie mu potom vedia pomôcť prispôsobiť sa. Keď sa prispôsobí aj rodina, začne komunikovať jazykom dieťaťa, vzdeláva ho s ohľadom na jeho stav, iba vtedy bude bežný a každodenný život pre ich dieťa zvládnuteľný. Bude v bezpečí a môže sa rozvíjať.
Žiješ ako lekár aj životom svojich pacientov?
Odkedy oveľa viac rozumiem tomu, ako pracujú erudovaní a skúsení rodinní terapeuti, mám pocit, že ich spôsob práce je aj pre mňa ten jediný efektívny. Počúvať rodinu a porozumieť tomu, ako členovia rodiny žijú a fungujú, neznamená, že si ich život celkom pustím pod kožu. Porozumieť im s láskavosťou a pochopením, viesť ich, kam treba, ale bez toho, aby som ich problémy neustále nosila v hlave, je vlastne zručnosť. A keď si túto zručnosť raz privlastníš, keď ju vybrúsiš, je celý proces liečby oveľa uspokojivejší a pohodovejší nielen pre pacienta, ale aj pre terapeuta. Aby som bola presná, ešte toto umenie nemám dokonale zvládnuté, ale učím sa…
Poplačeš si niekedy?
Skôr ma niekedy zastihne vyčerpanosť. Stávalo sa to, keď som niekomu veľmi, veľmi chcela pomôcť, ale nerobila som to efektívnym spôsobom. Dnes viem, že aj možnosti a schopnosti terapeuta pomôcť sú do istej miery obmedzené. Rodičom vravievame: vy ste špecialisti na vaše dieťa, my sme špecialisti na poruchu a bez vás dieťa nevyliečime. Môžem robiť všetko na svete, ale či sa dieťa vylieči, je niekedy medzi nebom a zemou, ale aj medzi nami odborníkmi, rodinou a pacientom…
Majú ľudia stále mylnú predstavu o tom, ako to vyzerá na psychiatrii?
Skôr sa stretávam s reakciou detí, ktoré od nás z oddelenia prepúšťame. Vravievajú, ako sa báli, keď k nám prichádzali… „A pritom ste tu samí milí ľudia a ja som si tu našiel nových kamošov,“ hlásia mi. A rodičia detí občas zavzdychajú, ako si u nás počas návštevy oddelenia oddýchnu a ako je im dobre… Napokon, v istých prípadoch môže byť detská psychiatria oázou kľudu a pokoja (smiech). Určite je však priestorom bezpečia pre deti, ktoré sa „vonku“ cítia ohrozené, stratené a u nás nájdu pochopenie a rovesníkov s rovnakými alebo podobnými problémami. Fungujeme aj ako hniezdo záchrany pre najviac zraniteľné deti, nemali by však u nás ostávať dlhodobo, pretože chceme, aby uspeli vo vonkajšom svete. Na to ich u nás po celý čas pripravujeme.
Vďaka internetu a knihám o deťoch i rodičovstve máme oveľa viac informácií, ako mali naše mamy. Vieme však o detskej duši niečo viac?
Naše poznanie určite pokročilo, v niektorých oblastiach doslova míľovými krokmi, zmenil sa prístup a spôsob liečby aj na poli farmakológie. V neurobiológii sa udiali za krátky čas zásadné objavy. Stopercentne máme oveľa viac vedomostí, napríklad aj v oblasti teórie pripútania a vzťahovej väzby. Jej autora John Bowlbyho na Slovensku sprístupnil pán primár Jozef Hašto. Tento koncept je už súčasťou všetkých odborných učebníc a hovorí o dôležitosti prvého roku života dieťaťa, kedy vzniká tzv. pradôvera, alebo inak, ak má dieťa naplnené základné životné fyzické aj emočné potreby, žije neskôr s pocitom bezpečia, ľahšie sa cíti vítané a prijaté. Vieme viac, to určite áno, lenže v množstve informácií niekedy nastáva taký zmätok, že sa v ňom rodičia veľmi ťažko orientujú. Vezmime si len rôzne mamičkovské portály, kde sa každá mama zdôverí s vlastnou, veľmi individuálnou skúsenosťou. Aj tu, tak ako vo všetkom, si treba overovať zdroje a informácie.
Ako dlho liečite dieťa z jeho trápení?
Bežná, efektívna psychiatrická liečba vôbec nie je jednoduchá. Prebieha krôčik po krôčiku, nič sa nedosahuje okamžite, ani účinok liekov, ktoré kým zaberú tak, ako si želáme, prebehne aj celý mesiac. Zmeny v detskej psychike sa dejú postupne, lenže rodičia sú mnohokrát málo trpezliví a hľadajú rôzne skratky: liečiteľov, veštice, alternatívne spôsoby. Chcú výsledok okamžite a na počkanie. Lenže ak nejaký problém vzniká celé roky, takisto môže trvať roky, kým ho dokážeme vyliečiť. Ak by som mohla rodičom poradiť, bola by to cesta trpezlivosti a intenzívnej práce na sebe. Ja sama vítam, ak veľa čítajú a pýtajú sa, a tak trochu mi „kafrú“ do remesla. Je aj v mojom záujme, aby vedeli čo najviac a vzdelávali sa. Pre rodičov pacientov s poruchami príjmu potravy robíme na našom oddelení aj vzdelávacie a súčasne svojpomocné skupiny, kde sa rozprávame, aká je ich úloha a ako liečba ich detí vlastne vyzerá…
Je bežné, keď takto lekár komunikuje a aktívne zapája rodičov do liečby?
U nás to, žiaľ, zatiaľ bežné nie je. Rodinná terapia sa vo svete odporúča u pacientov s poruchami príjmu potravy ako liečba voľby, ukázala sa ako najviac efektívna. Model liečby, ktorý sa osvedčil najviac, dostal svoj názov podľa pracoviska, kde bo zavedený: Maudsley approach. Je to štátne ambulantné zariadenie, klinika, pozostávajúca z viacerých špecializovaných jednotiek s vlastným personálom a vybavením. Pracujú tam tímy, zamerané na obsedantno-kompulzívne poruchy, na ADHD, poruchy príjmu potravy a podobne. Dieťa sa hneď na začiatku dostane rovno do rúk špecialistovi, ktorý veľmi dobre rozumie jeho problému.
Dá sa takáto terapia aplikovať aj u nás, na Slovensku?
Spomínaná klinika, so zameraním na liečbu porúch príjmu potravy, rodinnú terapiu spoločne s komplexnou terapiou ambulantného typu funguje v Londýne už dlhé roky. Od 90. rokov ju vedie profesor Ivan Eisler, ktorý zhodou okolností pochádza z Čiech. Po svojom nástupe na kliniku nadviazal na prácu svojich predchodcov. Jednému pacientovi sa venuje tím odborníkov. Celá rodina, vrátane súrodencov, otca i mamy, chodí na rodinnú terapiu a dieťa je súčasne zaradené do stacionárneho programu. To znamená, že chodieva celý týždeň, alebo niekoľko dní v týždni na jednotlivé druhy terapií. Zatiaľ u nás nie sme tak ďaleko, ale verím, že raz budeme.
Tvoja špecializácia sú poruchy príjmu potravy (PPP), pacientky s anorexiou, bulímiou a ďalšími, menej známymi poruchami stravovania…
Bola to vlastne náhoda, keď som sa pred rokmi prihlásila ako externý fakultný zamestnanec na externé doktorandské štúdium, premýšľala som, aká téma by sa mi hodila a dodnes si pamätám, čím ma poruchy príjmu potravy zaujali: išlo o liečbu, kde lieky jednoznačne nestačia a kde má psychoterapia a práca s pacientom nesmierne veľký význam. Zhodou okolností mala v čase môjho nástupu na kliniku moja kamarátka takto choré dieťa a o poruchách príjmu potravy sme sa vtedy veľa rozprávali, čo bol tiež jeden z dôvodov. Zaujímavé, že práve okolo diagnózy PPP sa vyvinula aj tzv. rodinná terapia, asi aj preto ma to týmto smerom tak veľmi ťahalo.
Gabina Weissová
foto Gabina Weissová
Celý rozhovor si prečítate vo februárovom čísle MIAU (2020)